美国FDA食品登记申请表

联系人姓名：
（中英文）   
联系人电话：
联系人职务：

联系人EMAIL：

部分 1。以前是否已做过 FDA登记？ 是  √否
若登记过，请填右栏 法人姓名 (中文):
英文:
以前登记号：

部分 2。生产设施(工厂)名称，地址，和类型
设施(工厂)名称 中文: 
英文: 
设施(工厂)街名和门牌号 中文:
英文: 
所在城市址(中英文 所在省，或直辖市(中英文):
邮政编码： 电话 (86-区号-电话号码):
传 真 号 ( 电子邮件：
设施类型：(在所属类型打勾，并简要说明)

1。制造商（有自己的品牌和商标） 2。代客生产型（无自己的品牌和商标）√
3。仅为食品的包装 4。储藏方
5。代客无菌加工/处理 6。再加工型
7．出口型（Non-US Exporter） 

产品商标：(中，英文)

1产品介绍（如产品是常规食品，则提供产品名称即可，如产品为新型食品，则需要提供详细的产品介绍）

2产品介绍（如产品是常规食品，则提供产品名称即可，如产品为新型食品，则需要提供详细的产品介绍）

3产品介绍（如产品是常规食品，则提供产品名称即可，如产品为新型食品，则需要提供详细的产品介绍）

4产品介绍（如产品是常规食品，则提供产品名称即可，如产品为新型食品，则需要提供详细的产品介绍）

5产品介绍（如产品是常规食品，则提供产品名称即可，如产品为新型食品，则需要提供详细的产品介绍）

部分 4。 保证声明
本设施（工厂）拥有人(法人)或负责人，或被本设施（工厂）的拥有人(法人)或负责人授权提供上述信息的设施工作人员：

我保证已如实填写此表，内容真实、准确无误。我方授权UCL-REG SERVICE INC. 提供FDA食品登记服务。我保证如出口美国，我方产品将满足FDA要求的Good Manufacturing Practice，如果提供内容不真实、虚构造假、遇到海关或客人不认，则我方将承担FDA处罚，与代理公司无关，与UCL-REG SERVICE INC.  无关。
 

姓名： 

单位：

地址：
             
电话：

公章：

日期：

特授权 ：

地址：

为本设施在美国的FDA注册代理人及Official Correspondent，负责登记，递交 FDA食品登记表。